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皮膚防曬專家共識

日光使地球生物得以繁衍生息,是萬物能源之根本。但過度的日光暴露不僅可導致皮膚光老化影響容貌,還可誘發或加劇各種光線相關的皮膚病,故減少日光過度暴露十分必要。為此,中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚美容事業發展工作委員會組織部分專家制定了本共識,用于臨床醫師在工作中指導患者和公眾合理防曬。


一、日光照射與皮膚反應


地球表面的日光主要由波長280 nm以上的紫外區到1mm以內的紅外區組成,其中紫外線(ultraviolet/ultraviolet radiation,UV/UVR)約占6%,可見光約占52%,紅外線約占42%。UV對皮膚的危害早已得到共識,近年來可見光和紅外線對皮膚的影響也逐漸受到關注。




(一) UVR




1.概念:UVR波長在100 ~ 400 nm。根據波長范圍和生物學效應,UVR分為以下3個波段:短波紫外線(UVC):波長100 ~ 280 nm,穿透能力弱,全部被大氣臭氧層吸收,不能到達地球表面。UVC可以破壞細胞生物膜,損傷DNA,殺滅微生物。醫院用于消毒的紫外線燈就是人工UVC光源,操作時要注意防護。中波紫外線(UVB):波長280 ~ 315 nm,可穿透大氣層,占地表UVR的5%,易被玻璃阻隔。能到達表皮基底層,生物學效應強,為UVA的100倍。長波紫外線(UVA):波長315 ~ 400 nm,占地表UV的95%,可再細分為UVA1(340 ~ 400 nm)和UVA2(315 ~ 340 nm)。UVA穿透能力強,可透過薄衣物、玻璃等,并可穿過皮膚表皮,到達真皮層。




2.皮膚反應




(1)紅斑反應:即日曬紅斑,為急性炎癥反應。曬后2 ~ 7 h出現,12 ~ 24 h達高峰,主要表現為日曬部位出現紅斑、腫脹,重者發生水皰。自覺灼痛。數日后紅斑消退,出現脫屑。淺膚色的人更易發生。作用光譜主要為UVB。




(2)皮膚黑化:即皮膚曬黑。表現為光照部位邊界清晰的灰黑色斑,無自覺癥狀。根據色素出現時間,可分為:即刻性黑化(immediate pigment darkening),照射過程中或照射后立即發生的灰黑色色素沉著,一般僅持續數分鐘至2 h。持續性黑化(persistent pigment darkening),隨著UVR劑量加大,可與紅斑反應重疊發生,為灰黑色或深棕色,高峰在2 ~ 24 h,可持續數小時至數天。延遲性黑化(delayed tanning),照射后數日內發生,可持續數周至數月。即刻性黑化和持續性黑化是通過氧化黑素顆粒并輸送到角質形成細胞而產生,作用光譜是UVA和可見光。延遲性黑化則由黑素細胞功能活躍,合成更多的黑素引起,作用光譜包括UVB、UVA、可見光。




(3)皮膚光老化:長期日光照射會加速皮膚衰老,這一變化主要由UVA引起。表現為光暴露部位皮膚粗糙、皺紋增多和色素加深,皮膚彈性降低,毛細血管擴張或增生、紅斑形成。




(4)免疫功能異常:皮膚受到紫外線照射后,不但可以引起照射部位發生皮膚光變態反應,還可以導致局部皮膚和全身免疫系統的功能異常。光線引起的免疫改變涉及免疫活性細胞、細胞因子、補體以及這些物質之間的相互作用,多種光線性疾病、光加劇皮膚病均與之有關。




(5)光致癌:UVB照射導致細胞核堿基結構改變,UVA誘導細胞產生活性氧簇,引起細胞膜結構異常,DNA變性,破壞脂質、蛋白質,導致光線性角化病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑素瘤等。




(二)可見光和紅外線




可見光是視覺能感知的電磁波(400 ~ 780 nm);紅外線(780 nm ~ 1000μm)使人體感受到陽光的溫暖。這兩種光可到達皮膚真皮網狀層至皮下組織,通過刺激血管擴張或激活成纖維細胞膜表面的熱感受器,或通過活性氧簇途徑影響線粒體能量轉化,最終使膠原降解,血管形成,導致皮膚光老化。




二、防曬功效標識




(一)織物UVR防護


紫外線防護系數(ultraviolet protective factor,UPF)用于評價織物對UVR的防護性能,通過計算皮膚無防護時與皮膚有織物防護時的紫外線照射平均效應的比值。UPF值越高防護效果越好(表1)。但UPF > 50以后,增加UPF值對人體防護效果的影響可以忽略不計。因此,我國紡織品的UPF值最高標識為50+。當UPF值 > 40,且UVA的透過率 < 5%時,可稱為“防紫外線照射產品”。




(二)化妝品UVR防護




1.日光防護系數(sun protection factor,SPF):是評價防曬化妝品防止皮膚發生日曬紅斑的能力。需要先測定UVR引起皮膚曬紅的最小劑量,即最小紅斑量(minimal erythema dose,MED)。SPF計算方式為:SPF = 使用防曬化妝品防護皮膚的MED/未防護皮膚的MED。SPF值越大,防日曬紅斑效果越好。我國法規要求SPF的標識以產品實際測定的SPF值為依據。當產品的實測SPF值 > 50時,標識為SPF50+。




2.UVA防曬系數(protection factor of UVA,PFA):是評價防曬化妝品對皮膚曬黑的防護指標,計算方式如下:PFA = 使用防曬化妝品防護皮膚的MPPD/未保護皮膚的MPPD。MPPD即最小持續色素黑化量,為UV照射2 ~ 4 h后,在照射部位皮膚上產生輕微黑化所需要的最小照射劑量或最短照射時間。根據所測PFA值的大小, 標識產品防護UVA的等級(protection of UVA,PA),以反映產品防護UV曬黑的能力,標識方式:當PFA值 < 2,不得標識UVA防護效果;當PFA值為2~3,標識PA+;當PFA值為4~7,標識PA++;當PFA值8~15時,標識PA+++;當PFA值 ≥ 16時,標識PA++++。




3.廣譜防曬:當產品防曬光譜的臨界波長(critical wavelength,CW) ≥ 370 nm時,產品可以標識具有廣譜防曬效果。




4.防水性能測定:戶外活動出汗或水下作業時要求使用具有抗水性能的防曬產品。測試方法是人體皮膚經過40 min或80 min的反復循環水浸泡即抗水性試驗后測定SPF值。




三、防曬措施




(一)規避性防曬




2002年世界衛生組織(WHO)提出紫外線指數(ultraviolet index,UVI),用以表示日光紫外線強度。通過計算UVR使人皮膚產生紅斑反應的強度獲得UVI值,范圍在0 ~ 11+,最高值沒有上限,數值越高對皮膚和眼睛的傷害越大。我國某些地區已將UVI作為氣候預報的參數。一般中午時分為UVI最高的時段,而春末和夏季是UVI最高的季節。海拔越高,UVI越強。海邊沙灘、雪地、城市高層建筑的墻面或幕墻玻璃、汽車窗玻璃、地面硬化,如瀝青/水泥路都會反射紫外線,從而增加UVI值。室外活動要注意規避UVI數值高的時段和地點,或在樹蔭、山坡陰面從事戶外活動。




(二)遮擋性防曬




遮陽傘、太陽帽和衣物等織物產品可直接遮擋日光?椉喢芏仍礁、顏色越深、或加有防曬涂層,其紫外線吸收能力就越強,防曬效果越好。帽檐的邊長最好在7.5 cm以上,才有較好的防曬效果。建議選購UFP > 25, UA透過率 < 5%標識的織物產品。眼睛是人體唯一的感光器官。急性光損傷可導致角膜炎、視網膜炎;慢性日光損傷使眼晶體渾濁,是造成白內障的主要原因,還可引起眼底黃斑變性、翼狀胬肉。應選購覆蓋全部UV的遮陽鏡,并盡量減少藍光和紫光透過。鏡面足夠寬大能完全遮蓋眼睛和眉毛。鏡片以深色為宜,但不宜過深以免影響視覺。




(三)防曬化妝品




1. 防曬劑:防曬劑是利用對光的吸收、反射或散射作用,以保護皮膚免受特定UV傷害的物質。國際上已開發了60多種防曬劑。在中國,批準使用的防曬劑有27種。見表2。隨著對UV認識加深,新型防曬劑、天然植物萃取的防曬劑以及各種防曬增效劑正不斷面市。




(1)無機防曬劑:又稱物理UV屏蔽劑,這類物質主要通過反射、散射日光發揮防曬作用,如二氧化鈦(TiO2)、氧化鋅(ZnO)。近年研究發現,無機防曬顆粒具有類半導體性能,其內電子躍遷過程可選擇性吸收UV而發揮防曬作用。物理防曬劑防曬譜寬、相對光穩定、不易致敏,適用于敏感人群。缺點是不易涂抹,不透明、影響美觀。TiO2作用光譜與其顆粒大小有關。通常無機防曬劑顆粒直徑越小,可吸收波長越短,作用范圍越窄。如納米化TiO2具有高折光性和高光活性,透明性好,但反射、散射作用減弱、吸收波長變短。TiO2顆粒偏大則作用光譜右移,盡管對UV的防護減弱,但同時對可見光和紅外線有一定防護作用。




(2)有機防曬劑:又稱化學性UV吸收劑,絕大部分有機防曬劑都含有芳香基團,苯環上基團的改變可影響防曬劑的光譜特性。這類物質可選擇性吸收UV而發揮防曬作用。吸收UVB的防曬劑主要有水楊酸鹽及其衍生物、肉桂酸酯類等;吸收UVA的有丁基甲氧基二苯甲;淄榈;對兩者兼可吸收的有二苯甲酮及其衍生物等。有機防曬劑質地輕薄,透明感好。傳統的有機防曬劑光穩定性不如無機防曬劑,且易透皮吸收、有一定致敏性,可能會導致接觸致敏和光致敏作用。近年來,大量新型有機防曬劑上市,這些防曬劑克服了傳統有機防曬劑的缺點,通過異構化、微;确绞斤@著提高防曬劑溶解性、光穩定性,且不易透皮吸收,安全有效,備受市場青睞。




(3)抗氧化劑:對日光沒有直接吸收或反射作用,但加入化妝品后可提高皮膚抗氧化能力,起到間接防曬作用,包括維生素C/E、β胡蘿卜素、金屬硫蛋白、超氧化物歧化酶(SOD)、花青素、四氫甲基嘧啶羧酸(ectoin)以及甘草、蘆薈、綠茶、三七、葡萄籽等眾多植物提取物。各類防曬劑各有利弊,為了同時覆蓋UVB和UVA,兼顧安全和良好的皮膚使用特性,故多數的防曬化妝品都是不同作用機制的原料復配。




2.優質防曬化妝品的特點:防曬效果確切,防曬光譜涵蓋UVA和UVB;安全性和耐受性高,不易產生刺激和過敏;產品對光穩定,不使衣物著色;易于涂抹,透氣性好。




3.防曬化妝品類型與特點:乳化型是最常見的類型,防曬劑原料易于分散,產品基質穩定,更容易制備高SPF值產品,其中油包水型(W/O)耐水性能好,而水包油型(O/W)使用感更好。防曬油皮膚附著性好,防水效果突出,但使用起來比較黏膩。凝膠型使用感好,受消費者喜愛。噴霧劑使用方便,感覺清爽,但防曬效果不穩定,耐水性較差。氣溶膠型如防曬摩絲涂抹面積較大,也無油膩感。摩絲拋射劑蒸發所帶來的涼爽感覺更適合在夏季使用。缺點是在夏季高溫中有高壓氣體泄漏的風險。固體型防曬劑主要見于彩妝如粉餅、粉底、口紅等,更容易添加高比例的TiO2、ZnO。其他粉質原料如滑石粉、云母等也有物理遮擋作用,所以這類產品有較好的防曬效果。




(四)系統性光保護劑




口服藥物或食物補充劑,通過對抗光氧化損傷、修復細胞膜和DNA、減少炎癥反應等途徑,減輕光損傷。食物:胡蘿卜素(β胡蘿卜素、花青素、番茄紅素、葉黃素)、多酚(類黃酮、白藜蘆醇)、青石蓮萃取物、益生菌、硒、大豆異黃酮、巧克力、咖啡因、必需脂肪酸等。藥物:維生素C/E、煙酰胺、非甾體抗炎藥(乙酰水楊酸、布洛芬、吲哚美辛)、抗瘧藥、糖皮質激素等。黑素細胞刺激素(α⁃MSH) 類似物通過使皮膚黑化減少日光照射損傷,是新型的系統光保護劑。系統性光保護劑可在日曬前、或光感性患者在夏季到來前使用,以增強皮膚對UV的耐受力。日曬后使用以治療照射造成的皮膚損傷。視具體情況,可單用或聯合使用上述物質數周到數月。相反,另一些藥物或食物具有光感性。藥物如四環素類、喹諾酮類、雌激素類、馬來酸氯苯那敏、苯海拉明、維A酸類等;食物如灰菜、茴香、莧菜、芹菜、無花果、芒果、菠蘿、木瓜等。在陽光下長時間活動時應注意避免食用或接觸光感性物質。




四、防曬化妝品選擇與應用




按照WHO建議,當UVI < 2時,不需要防曬。一般室外活動,使用衣帽、傘、太陽鏡等遮蓋性防曬,盡量避免體表直接暴露于陽光下。防曬類化妝品是最常用最有效方法,應遵循以下建議,合理地選擇和使用。




(一)一般原則




1. 防曬參數的選擇:室內活動:在沒有紫外光源的室內活動,不需要使用防曬產品;室內可能受到UV照射的活動(靠窗、接觸較強紫外燈光源、強熒光燈、驅蚊燈、娛樂場所的霓虹燈光等),選擇SPF15/PA+以內的產品。室外活動:要根據所處地區、季節、當日UVI和室外活動時間長短做適當選擇:陰天或樹蔭下的室外活動,選擇SPF15 ~ 25/PA+ ~ ++;直接在陽光下活動,選擇SPF25 ~ 30+/PA++ ~ +++; 高強度UV:雪山、海灘、高原等環境,或春末、夏季陽光下活動,使用SPF50+/PA++++;如活動涉及出汗或水下工作,應選擇防水抗汗類產品。




2.涂擦時間、劑量與頻率:在出門前15 min涂抹產品。一般產品需每隔2 ~ 3小時重復涂抹。涂搽量以1分幣大小產品涂敷于全面部為宜。具體的涂抹時間和頻率遵照防曬產品說明書。




3.部位:全身曝光部位均需涂抹防曬產品。尤其頭頂頭發稀少、耳廓暴露的人群,要特別注意涂抹。下唇易受日光損傷,要注意使用有防曬功效的唇膏。UVR易導致毛發干枯粗糙,失去彈性和光澤,可用防曬摩絲。




4.清洗:脫離光照射環境可以洗掉防曬產品。一般防曬產品,清水或洗面奶即可洗凈?购狗浪援a品則需更仔細徹底清潔,或借助卸妝產品。清潔后涂搽保濕劑。




(二)特殊人群




1.嬰幼兒:為了避免嬰幼兒過度防曬而導致維生素D缺乏,可以每天1 ~ 3次日光浴,每次10 min左右,即可滿足1天維生素D需要量,但需避開UV最強的上午10:00至下午4:00。特殊情況可通過食物、藥物等補充維生素D需要量。< 6個月的嬰兒皮膚嬌嫩,體表面積與體重的比值較高,涂抹防曬產品后,不良反應風險較高,因此不建議使用。應通過避免陽光照射,衣物等遮蓋防曬。6個月至2歲仍然以衣物遮蓋防曬為主,也可挑選SPF10/PA+以內的物理性防曬產品,以霜劑或粉質產品為宜。即使涂抹了防曬產品也不宜在強烈陽光下活動。戶外活動時間應避開UV強的時段,或當兒童在陽光下的陰影長度短于身高期間都不宜室外活動。由于有致皮膚癌的風險,禁止 < 18歲青少年使用曬黑產品。




2.老年人:骨質疏松高發的人群可接受適宜的陽光照射。但合理的防曬措施可減緩皮膚衰老,預防皮膚腫瘤的發生。因此長時間在陽光下活動,仍需采取一定的防曬措施。




3.孕婦:妊娠過程中使用防曬劑,除一般的皮膚保護作用外,還可減少黃褐斑發生率或阻止妊娠期皮損進一步加重。防曬產品使用方法同正常人,但防曬劑配方應更加簡單,風險評估要求更高。




五、光線相關皮膚病與防曬




光線相關性皮膚病包括:遺傳性光皮膚病、光敏性皮膚病(如光接觸性皮炎等)、光加劇皮膚病(如黃褐斑、紅斑狼瘡、玫瑰痤瘡、痤瘡)、光線性角化病、皮膚基底細胞癌等。光線相關性皮膚病都應減少光暴露。采取光遮蓋措施如打傘、戴太陽帽、太陽鏡等。盡量避免光敏性食物/藥物。限于篇幅,不在此贅述光皮膚病治療,僅就防曬產品的選擇做簡要介紹。




1. 針對UV作用光譜,選擇防曬劑。由于大多數光皮膚病與UVB和UVA均相關,應盡量選擇廣譜防曬產品。




2. 光線性皮膚病如慢性光化性皮炎、光線性癢疹等,皮膚增厚苔蘚化,干燥,在避光防曬、系統光保護治療的同時,要特別注意使用保濕劑。增加皮膚的水合作用,促進皮膚屏障修復,可以起到事半功倍的效果。




3. 光加劇皮膚病如敏感性皮膚、玫瑰痤瘡紅斑期等,皮膚屏障受損,對環境耐受減低,易于過敏。應選擇無乙醇、無香料、無高致敏性原料的配方,含有保濕和舒緩功效成分。在使用新的防曬產品前,必須先做皮膚試用試驗,證明安全后方可正常使用。




4. 多形性日光疹、日曬傷,急性期皮膚紅腫、水皰、丘疹甚至有滲液時,應先予抗炎抗過敏的藥物,待急性炎癥緩解后再使用防曬劑。




5. 色素沉著如黃褐斑或炎癥后色素沉著,防曬應作為一線治療措施。色素減退如白癜風,皮損缺乏黑素的保護易導致急性光損傷,因此需要寬波段的防曬劑。




志謝


瑞士西北應用科學與藝術大學藥學專家Dr. Myriam Sohn




參與共識起草專家名單(以姓氏筆畫為序)    


王秀麗(上海市皮膚性病醫院)


朱學駿(北京大學第一醫院) 


劉瑋(解放軍空軍總醫院皮膚病醫院)


李利(四川大學華西醫院)


李恒進(解放軍總醫院海南分院)


何黎(昆明醫科大學第一附屬醫院云南省皮膚病醫院)


賴維(中山大學附屬第三醫院)


謝紅付(中南大學湘雅醫院)




主要執筆者


李利、劉瑋




參考文獻(略)


DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.05.001


《中華皮膚科雜志》,2017,50(5):313-315


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